委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王美慧，北京市盈科律师事务所实习律师。

原告：王元元，女，19*9年1月24日出生，汉族，北京****教育咨询有限公司职员，住北京市大兴区。

委托诉讼代理人：张鹏，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。

被告：北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰大街1号。

法定代表人：牛*周，院长。

委托诉讼代理人：田*刚，北京市律理律师事务所律师。

委托诉讼代理人：孙*，女，该单位员工。

原告陈**、原告王元元与被告北京市仁和医院（以下简称：仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈**及其委托诉讼代理人朱丽华、王美慧，原告王元元及其委托诉讼代理人张鹏，被告仁和医院的委托诉讼代理人田*刚、孙*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告陈**、原告王元元向本院提出诉讼请求：1.判令被告仁和医院赔偿我方各项损失1 517 821.74元（具体损失为：医疗费1729.74元、护理费200元、住院伙食补助费100元、营养费100元、交通费90元、死亡赔偿金1 359 800元、丧葬费50 802元、患者亲属办理丧葬事宜支持的交通费、住宿费和误工损失等费用5000元、精神损害抚慰金100 000元）；2.判令本案诉讼费、鉴定费由仁和医院承担。事实及理由：患者王*权于2015年3月3日晚24时许，因“胸闷”由救护车急送入仁和医院急诊就诊，后被收入仁和医院心内科，并于2015年3月4日2：40被宣布临床死亡。死亡诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心源性猝死。经北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称：法源鉴定中心）鉴定，仁和医院有两种责任比例情形，如果叠加的话，最高责任比例是100%。另外，仁和医院没有让患者进行尸检，没有让患者亲属签字。故我方确认仁和医院的责任比例为100%。为了维护我方的合法权益，故我方诉至法院。

被告仁和医院辩称：首先，关于医疗过错的责任问题，我院认为法源鉴定中心出具的司法鉴定结论存在明显的错误，不应当作为责任认定的依据。鉴定意见书在第（二）部分“住院部诊疗行为评价”中结论存在逻辑错误，事实认定明显错误。“拒查”是病历记载内容，原告不认可该内容应当承担举证责任，且其并未有证据证明不存在此情形。“拖延检查”仅仅是原告个人对医疗行为的理解，同样未有证据予以支持。所谓“医院未嘱患者保持安静及减少活动情形”毫无道理，也与患者的死亡无关。关于未使用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、吗啡的责任认定：吗啡和罂粟碱是可以相互替代的，都具有扩张血管作用，因此使用罂粟碱的情况下，可以不使用吗啡；未使用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀的责任主要在患者及家属。关于未尸检的责任认定：病历中关于拒绝尸检是由患者兄弟签字的，根据相关法律规定，兄弟属于近亲属，患者兄弟对不尸检的签字确认是有效的。其次，关于原告的具体请求项目：医疗费应依据合法医疗费收据来确定，不认可护理费和住院伙食补助费、营养费、交通费。死亡赔偿金和丧葬费应依据国家标准计算。其他费用没有证据支持，不认可。我院不同意精神损害抚慰金，因患者死亡的根本原因是其自身疾病导致。

本院经审理认定的事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2015年3月3日晚24时许，患者王*权因“胸闷、憋气”由救护车急送至仁和医院急诊就诊，后住院治疗。入院后，仁和医院开具了阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、锐舒伐他汀、硝酸甘油。次日凌晨1时30分许，患者王*权胸痛加重，伴大汗，仁和医院开具了盐酸罂粟碱静推。患者王*权突发肢体抽搐，双眼上翻，随之呼吸骤停，经抢救无效，于2时40分被宣布临床死亡。死亡诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病？心源性猝死？患者王*权之兄孙茂元在仁和医院出具的尸体解剖告知书上签字，决定不同意尸检。

审理中，陈**、王元元申请对仁和医院对患者王*权的医疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错行为与患者死亡损害后果之间的因果关系及责任程度进行司法鉴定。本院依法委托法源鉴定中心对前述事项进行鉴定。在法源鉴定中心组织的医患意见陈述会上，双方就案件病历真实性、用药情况等事实内容发生争执，情绪激动，且劝阻仍无效。法源鉴定中心向本院出具鉴定中止函。本院先后两次向法源鉴定中心出具函件，确定本案的用药等情况。因鉴定过程中双方仍对事实存在争议大，为了保证鉴定的顺利进行，本院于2018年7月再次向法源鉴定中心发函，主张按照两种情况出具鉴定意见：第一种情况：完全按照陈**、王元元的意见；第二种情况：按照仁和医院对患者王*权通过注射使用了硝酸甘油，通过肌肉注射使用了盐酸罂粟碱，未通过所有给药途径使用其他药物，包括阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、锐舒伐他汀、吗啡。

2018年11月26日，法源鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明主要内容如下：五、分析说明 (一)患者门(急)诊就诊相关诊疗行为。1.根据门(急)病历记载，患者王*权以“胸闷、憋气3小时”为主诉就诊于仁和医院。现有病史反映其入院前三小时饮酒(半两白酒及1斤啤酒)后出现胸闷伴大汗，无胸痛及放射性痛，无心悸、头痛、头晕，但伴有恶心、呕吐。接诊医师在患者入院后予以查体，吸氧、心电监护及胃肠药物也符合病情治疗需要。2.门诊病历记载检查结果提示患者饮酒后发生消化道症状及胸闷症状，虽门诊检查结果尚缺乏明确诊断急性心肌缺血及急性心肌梗死临床依据，但接诊医师开具TnT, D-D项目检查表明医院对其心肌供血情况具有警觉性，但病历记载“拒查”，显示存在医从性不良情形，也对患者病情的动态观察、及时诊断和相应治疗建议具有不良影响。对于“拒查”的具体情况判断超出本次鉴定评价范畴，请法庭进行质证审理。3.本案患者门诊就诊病史需要考虑或排除饮酒对心肌供血的影响，其自身冠心病病史尚须进一步明确。故门诊就诊阶段原则上需嘱患者保持安静，减少活动，注意心电监护结果、患方在本次鉴定陈述医院未有嘱保持安静等，对此客观事实争议本次鉴定无法评价。此外，医院门诊收费明细内容中记载“中抢救”，但是否具有“中抢救”、具体病情特点以及抢救用药等内容均未见有相应门诊病历记载，亦需法庭质证审理确定。（二）住院部诊疗行为评价。1.2015-03-04-00-42患者王*权收入医院住院部，此时医院结合病史考虑冠心病、急性冠脉综合征，给予抗血小板、扩冠、降压、降脂、改善心肌循环的处理符合治疗原则要求，病历显示患者入住院部后医院给予氯吡格雷、阿司匹林药物，治疗原则上符合本案病情治疗要求。需要强调的是，根据患者病情动态心电观察具有帮助诊疗的意义。根据病历材料记载，患者2015-03-04-00:42收入病房，01:14采样行肌钙蛋白、CK、 CK-MB 、LDH实验室检查，01:30患者诉疼痛加重伴大汗，血压120/70mmHg，临床给予婴粟碱静推，在心电图检查过程中发生肢体抽搐、双眼上翻、呼吸骤停，心音消失，经抢救无效死亡。从医院的病历描述患者临终前病情特点，符合急性冠脉综合征继发心源性粹死特点，但医院诊疗过程中存在以下问题对本次鉴定的最终评价具有不利影响:(1)医院门诊医嘱有心电监护，但从2015-03-04-00:18心电图至02:40临终心电图期间，医院病历01:12长期医嘱见心电监护记载，未见心电监测结果;患者临终前在心电检查过程中突然发病，亦未见该心电图报告。(2)关于抢救争议问题，病历记载患者在行心电图检查过程中突然发病，因为缺乏当时的心电图，当时患者是否以室颤为主要特点的表现不能明确。急性心梗发作时，可以出现室颤心电表现，此时的抢救原则主要予以除颤，除颤之后再给予其他对症抢救措施。由于缺乏该心电图结果，在评价是否需要立即除颤存在困难。故本案缺乏心电监测相关心电图证据对医院工作评价不利。2.以下有关事实争议问题需请法庭进行进一步确认和综合考量：（1）用药争议问题，医院病历记载给予了硝酸甘油，在治疗患者病情方面符合病情需要。但患方陈述否认使用了硝酸甘油，本次鉴定对于该客观事实无法核实，需要法庭调查核实。（2）关于患者临终前药物应用，病历记载使用罂粟碱推注，患者陈述坚持认为是使用吗啡，而现有病历记载无吗啡应用记载。在治疗原则上，患者发生急性心梗时，临床用药之一给予镇静药物，最常使用药物就是吗啡；所以选用吗啡也是急性心梗用药之一，但具体用药量在本案中没有体现。根据药物说明书要求，使用罂粟碱静推治疗急性心肌缺血时，一次30-120mg缓慢注射，注射时间不少于1-2分钟，过快注射可致急性心率失常或窒息危及生命。本案病历医嘱记载医院静推罂粟碱30mg ,推注速度不详。因此，本案医院具体应用吗啡或罂粟碱以及推注速度的事实争议本次鉴定无法明确。（3）关于尸检签字问题，没有尸检对本案患者心脏病情程度、范围，以及诊疗行为评价，如医院具体注射药物。相应药物浓度的判断等具有不利影响，关于签字法律程序性问题不在本次评价范畴，需通过法庭审理确认。3.本案患者收入被告医院诊治过程中，其病情发作具有急性冠脉综合征特点，存在继发心源性猝死风险，部分患者经规范性救治后仍可能发生死亡结果。故临床诊疗效果与患者心脏血管病变范围、程度具有关联性，尸检在查明患者心脏病情程度、分析临床治疗难度上亦有相应价值，现有材料在评价上只能对临床抢救规范性和程序要求进行评价。就现有病历资料而言，医院对患者入院后病情监测没有得到充分体现，缺乏心电图及时反映病情动态变化，反映医院对病情的监测存在不足，对于抢救行为的规范性有不利影响。综上所述，依据现有送检病历材料，仁和医院在对被鉴定人王*权的诊疗过程中，未能密切注意心电观察并保留心电图存在过错，该过错以致本次鉴定难以评价患者心脏病情的动态变化，以及治疗的妥当性，故该过错与被鉴定人王*权死亡之间存在一定因果关系。由于本案存在诸多不确定因素，需结合法庭审理明确有关争议事实后综合确定医院的民事过错责任。(三)根据法院“2018-10-22”来函补充委托要求并结合前述分析对诊疗行为的评价。1.完全支持患方陈述意见的前提下:(1)若门(急)诊阶段患方不存在“拒查”、检查拖延、医院未嘱患者保持安静及减少活动情形，则医院存在对患者病情认识不足、辅助检查不充分的过错，对于明确诊断、监测病情变化具有不利影响。(2)根据本案患者病情，具有应用硝酸甘油指征，未使用对其病情发展具有不利影响，但受患者死亡后未尸检明确心脏疾病严重程度的因素影响，其未使用硝酸甘油的具体影响程度无法明确。(3)患者2015-03-04-01:30临终前出现疼痛加重伴大汗等临床症状时，具有应用吗啡适应证，但本案现有病历无吗啡相关应用记载，其具体用法及用量无法明确，不规范应用可以导致患者死亡。（4）关于未尸检的法律责任、伪造病历，隐匿有关证据的法律责任不在本次鉴定评价范畴。因此，按照（1）的情形判断，医院的过错医疗行为与患者死亡的损害结果之间的原因力大小建议为同等程度，请法庭结合未实施尸检的原因及责任综合确定医院的过错责任及民事赔偿责任。2.按照第二种情形，即注射使用硝酸甘油、肌注婴粟碱，未使用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀及吗啡:（1）患者以急性冠脉综合征病情特点入院，具有应用硝酸甘油扩冠指征;盐酸婴粟碱并未作为急性冠脉综合征或急性心梗诊疗指南及教科书推荐的常用药物，但其药品说明书记载适用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血，因此本案患者具有应用适应证。根据病历记载医院给予静推30mg，推注速度不详。来函说明示医院给予“肌注”给药，符合药品说明书要求。(2)根据患者病情特点，具有应用阿司匹林抗凝，氯吡格雷抗血小板，瑞舒伐他汀降脂，吗啡镇静、镇痛、扩血管等的用药指征，未使用对患者病情发展具有不利影响，由于患者死亡后未行尸检明确心脏疾病严重程度的因素影响，其未使用硝酸甘油的具体影响程度无法明确。因此，按照(2)的情形判断，医院的过错医疗行为与患者死亡的损害结果之间的原因力大小建议为次要程度，请法庭结合未实施尸检的原因及责任综合确定医院的过错责任及民事赔偿责任。六、鉴定意见。1.根据送检病历资料记载，仁和医院在对被鉴定人王*权的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人王*权死亡结果之间存在一定因果关系，由于本案存在诸多不确定因素，需结合法庭审理明确有类争议事实后综合确定医院的民事讨错责任。 2.根据来函要求“一”，仁和医院在对被鉴定人王*权的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人王*权死亡结果之间存在同等因果关系，需结合法庭审理明确有关争议事实后综合确定医院的民事过错责任。3.根据来函要求“二”，仁和医院在对被鉴定人王*权的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被鉴定人王*权死亡结果之间存在次要因果关系，需结合法庭审理明确有关争议事实后综合确定医院的民事过错责任。

陈**、王元元为此次鉴定支付鉴定费15 000元。

在本院对双方送达鉴定意见书后，双方均提出了书面异议，仁和医院向本院提交鉴定人出庭接受质询申请书，法源鉴定中心指派鉴定人何颂跃出庭接受质询。仁和医院为此支付出庭服务费1500元。

另查一，王*权，男，1963年2月8日出生，系非农业家庭户，与陈**系夫妻，育有一女王元元，已成年。王*权父母均已去世。

另查二，为王*权治疗，陈**、王元元共支付医疗费1729.74元、交通费（急救车费）90元。

庭审中，陈**、王元元主张仁和医院未给予王*权服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、锐舒伐他汀，未给予注射硝酸甘油、盐酸罂粟碱，注射了吗啡。仁和医院认可王*权未服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、锐舒伐他汀，认为给予注射了硝酸甘油、盐酸罂粟碱，未使用吗啡。陈**、王元元提交录音材料，以证明上述事实。仁和医院对前述录音材料真实性予以认可。该录音材料显示，仁和医院工作人员认可王*权未服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、锐舒伐他汀，但未认可注射吗啡。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王*权因“胸闷、憋气”疼痛到仁和医院就诊，后经抢救无效死亡。因双方对仁和医院对王*权的诊疗行为是否存在过错等问题存在争议，陈**、王元元申请进行了相应的司法鉴定。法源鉴定中心作出鉴定意见书后，仁和医院申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭接受了质询。本院结合住院病历及本案的具体情况，认定法源鉴定中心作出的鉴定意见书符合法律规定，本院认定属合法、有效。因鉴定意见书按照两种情形作出的鉴定，本院对双方存在的争议事实进行以下认定：用药争议问题：双方均认可王*权未服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、锐舒伐他汀，本院不持异议；关于硝酸甘油和罂粟碱、吗啡的注射，因陈**、王元元提交的录音材料中仁和医院未承认未注射硝酸甘油和罂粟碱，病历中有相关使用记载，故关于用药方面本院采信仁和医院的主张。关于尸检问题：孙茂元在仁和医院出具的尸体解剖告知书上签字，决定不同意尸检，孙茂元系王*权的哥哥，系近亲属，其签字并无不当。关于患方是否存在拒查、检查拖延、医院是否嘱患者保持安静及减少活动情形，现病历上未看到以上情况的记载，故本院此节采信陈**、王元元的主张。综上，根据司法鉴定意见书，综合本案具体情况，本院确定仁和医院对王*权的死亡一事承担45%的赔偿责任。

患者王*权生前为非农业家庭户口，故陈**、王元元主张按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，于法有据，本院予以支持。陈**、王元元主张医疗费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，于法有据，本院予以支持，具体数额由本院依法确定。王*权的死亡给陈**、王元元造成了严重的精神损害后果，仁和医院应赔偿精神损害抚慰金，具体金额由本院酌定为50 000元。鉴定费为确定王*权死亡与仁和医院诊疗行为之间的因果关系、过错程度等所必须，故本院予以支持。前述损失应按照责任比例由仁和医院赔偿。因王*权入院到死亡时间不到3小时，且发生在夜间，故陈**、王元元主张护理费、住院伙食补助费、营养费缺乏依据，本院不予支持。陈**、王元元主张办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等费用，因未提交相关证据，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：

一、于本判决生效后10日内，被告北京市仁和医院赔偿原告陈**、原告王元元医疗费778.38元、交通费40.50元、死亡赔偿金611 910元、丧葬费22 860.90元、精神损害抚慰金22 500元，共计：658 089.80元；

二、于本判决生效后10日内，被告北京市仁和医院赔偿原告陈**、原告王元元鉴定费6750元；

三、驳回原告陈**、原告王元元的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费18 460元，由原告陈**、原告王元元负担8079元（已交纳），由被告北京市仁和医院负担10 381元（于判决生效后7日内交纳）。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。