说明：为保护患者隐私，原告一般为化名，判决书其他内容为真实的判决原文。本案为患者因“鞍区占位病变，脑垂体腺瘤”等入院，行“鞍区垂体腺瘤切除术”，术后患者因“蛛网膜下腔出血”死亡的案件。

(2017)京0105民初3**71号

原告：阮**，女，1959年*月13日出生，汉族，北京市海淀区**厂退休职工，住北京市海淀区。

委托诉讼代理人：朱丽华，北京盈科律师事务所律师。

原告：戈明，女，1984年*月*日出生，汉族，无业，住北京市朝阳区。

委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。

被告：中国医学科学院肿瘤医院，地址北京市朝阳区潘家园南里**号。

法定代表人：赫*，院长。

委托诉讼代理人：刘*，北京陈志华律师事务所律师。

原告阮**、原告戈明（以下分称姓名，合称二原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。戈明及二原告的委托诉讼代理人朱丽华、被告的委托诉讼代理人刘*到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

二原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿二原告医疗费40828.56元、护理费3120元、住院伙食补助费1900元、营养费950元、交通费2280元、死亡赔偿金1248120元、丧葬费46238.5元、精神损害抚慰金100000元、其他费用5000元（受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等）；上述各项均要求被告按照50%的比例赔偿。事实和理由：戈某1因“发现鞍区占位2年，视物不清加重1个月”于2016年4月21日至被告处就诊，入院诊断为“鞍区占位病变；垂体瘤？”；2016年4月25日，在被告处行“鼻内镜蝶窦病变切除术”；2016年5月9日10：15，戈某1突发呕血、口鼻有鲜血溢出，血压迅速下降，昏迷、瞳孔散大、无对光反射；于当日12:45因抢救无效被宣布临床死亡。二原告认为，被告对戈某1的诊治过程违反诊疗规范，措施不当，导致戈某1死亡，给其家庭造成了加大的精神打击和物质损害，故二原告诉至法院，要求被告承担赔偿责任。

被告辩称，不同意二原告的全部诉讼请求。我院在为戈某1诊疗过程中，诊断明确、手术措施得当，术后治疗措施及时、得当，符合规范；戈某1突发颅内动脉瘤破裂为神经外科急重症，系严重合并症，难以完全避免。戈某1入院后，我院根据主诉、病史、结合相关检查，考虑垂体腺瘤诊断基本明确，无功能腺瘤可能性大；戈某1视野缺损，视力进行性下降，手术指征明确，术前检查未见明确手术禁忌症，于2016年4月25日行经蝶内镜下垂体瘤切除术，术程顺利，术后安返ICU。术后我院对戈某1进行心电监护，密切监测神经系统变化，完善辅助检查、静脉补液，维持循环及内环境稳定。术后第9天其突发头痛但意识清楚，当日行头颅MR检查未见蛛网膜下腔出血及可疑动脉瘤。术后第12天其突发头疼意识障碍，10分钟后清醒，急查头颅CT发现蛛网膜下腔出血，术区未见异常，考虑颅内动脉瘤可能，给予心电监护、止血、降压等保守治疗，待病情稳定急性期后拟行颅内DSA检查。后戈某1头痛等症状消失，血压控制良好。同年5月9日，戈某1突发呕血、出血性休克，考虑为颅内动脉瘤破裂所致；我院在救治过程中反应迅速及时、处理合理，但颅内动脉瘤为神经外科急重症且起病急骤，动脉瘤再次破裂出血前无明显头疼等先兆症状，短期内大量出血致死率高，抢救成功率低。我院虽及时抢救，但难以挽回其生命。戈某1死亡后，我院向其家属告知了尸体解剖的必要性，但家属拒绝。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。戈某1（1958年6月17日出生）与阮**系夫妻，二人育有一女戈明。戈某1于2016年5月9日死亡，其母李秀兰于2016年3月5日死亡，其父戈某2于2017年11月30日死亡。戈某2与李秀兰育有五个子女，为戈某1、戈金钟、戈金翠、戈金红、戈金义。戈金钟、戈金翠、戈金红、戈金义均表明不参加本案诉讼。

2016年4月21日，戈某1因主诉“发现鞍区占位2年，视物不清加重1个月”至被告处住院治疗，经体格检查、头颅MRI等检查，入院诊断为“鞍区占位病变，垂体腺瘤，高血压病”。2016年4月23日，术前小结拟行“鞍区垂体腺瘤切除术”，注意事项“严格无菌操作，准确定位蝶窦开口，内镜下肿物切除，避免损伤正常垂体、视神经及颈内动脉，妥善重建颅底，防治脑脊液鼻漏”；4月25日，戈某1在被告处进行了“经蝶内镜下垂体瘤切除术”，后返ICU；5月4日上午，戈某1突发头痛伴大汗、失神，约1分钟后意识恢复，头痛逐渐缓解；5月7日上午又突发意识丧失，急查CT示鞍上池、左侧裂池、环池蛛网膜下腔出血，予以止血、控制血压等治疗，医嘱必要时镇静并安排CTA或DSA鉴别诊断；5月9日上午，戈某1突发呕血，有大量鲜红色液体于口鼻渗出，血压迅速下降，考虑出血性休克可能，并进行抢救治疗，但抢救无效，戈某1于当日被宣布临床死亡，实际住院18天。

二原告认为，被告对戈某1的诊治过程违反诊疗规范，措施不当，导致戈某1死亡。为此，二原告申请就被告对戈某1的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与戈某1死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。经双方当事人协商同意，本院委托北京中衡司法鉴定所进行上述鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出中衡司法鉴定所[2017]临床医鉴字第062号司法鉴定意见书，二原告为此支出鉴定费12000元。该鉴定意见书分析说明部分如下：

“（一）关于中国医学科学院肿瘤医院对被鉴定人诊疗行为的评价

1、2016年4月21日，被鉴定人主因‘发现鞍区占位2年、视物不清加重1个月’，入住医方诊治。根据病史、查体和辅助检查诊断：鞍区占位病变，垂体腺瘤，高血压病。给予完善相关检查、术前讨论，告知手术风险。于2016年4月25日在全麻下行经蝶内镜下垂体瘤切除术，术中见：瘤体质地稀软豆花样，内有纤维束成分填充，约4*4*2.5cm，于鞍内向鞍上生长，边界清，血供丰富，难以完全刮除，于瘤内边刮取近全切除，瘤腔内填以明胶海绵，外覆人工硬膜修补，康派特胶固定，带蒂鼻隔粘膜瓣填补鞍底，康派特胶固定，蝶窦内填塞少量明胶海绵，油纱碘仿填塞双侧鼻腔，术中顺利，出血400ml，生命体征平稳，安返ICU病房。被鉴定人诊断明确，有手术指征，但是瘤体巨大，医方选择术式欠妥。

2、被鉴定人于术后当天夜间行头部CT检查，未发现异常，医方继续给予甘露醇250mL+地塞米松静滴减轻脑水肿治疗。术后9天（2016年5月4日）上午被鉴定人突发头痛伴大汗、失神约1分钟；行头颅MRI检查示：鞍上小块肿瘤残余，术区尚清亮。于术后12天（2016年5月7日）上午11时被鉴定人突发意识丧失，血压160/90mmHg，持续约10分钟后症状有缓解，急查CT示鞍上池、左侧裂池、环池蛛网膜下腔出血。医方考虑颅内动脉瘤破裂出血与术区渗血待鉴别，但医方没有行CTA检查，明确是否有颅内动脉瘤并行相关治疗防止发生意外，医方存在过错。

3、被鉴定人于术后14天（2016年5月9日）上午10:15突发大量呕血，并有大量鲜血从口鼻溢出，血压迅速下降、出现性休克、四肢厥冷、全身皮肤粘膜苍白，呼吸心跳停止，被鉴定人发生致死性大出血，不能排除手术区邻近的大血管破裂出血，与医方手术有一定关联性。

（二）关于中国医学科学院肿瘤医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析

被鉴定人因‘巨大垂体腺瘤’行经蝶内镜下垂体瘤切除术，于内镜下近全切除。术后第12天（2016年5月7日）被鉴定人发生鞍上池、左侧裂池、环池蛛网膜下腔出血，术后第14天被鉴定人突发大量呕血，血压迅速下降、呼吸心跳停止，救治无效死亡。

垂体腺瘤是属于内分泌系统的一种肿瘤，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，位列颅内肿瘤的第3位。绝大多数的肿瘤发生在腺垂体，垂体大腺瘤常将正常垂体组织挤向一旁，使之萎缩。临床分类：（1）按有无内分泌功能（2）按常规组织染色（3）按照肿瘤大小：①垂体微腺瘤：肿瘤直径<1cm的垂体腺瘤。②垂体大腺瘤：肿瘤直径>1cm的称为大腺瘤。治疗原则：手术治疗（1）开颅手术入路：适于肿瘤大部位于鞍上有明显视力视野障碍者，可在直视下切除肿瘤，在垂体瘤向后上或旁伸展时，采用本术式易于切除。（2）经蝶窦入路：适于腺瘤所致的闭经、溢乳综合征；蝶鞍不扩大或略扩大，有双底或局部膨出现象；一般视力视野无变化或稍有变化。手术要时时注意，尽量采取正中入路，千万不要偏移，以免损伤垂体旁边的海绵窦，颈内动脉和颅神经，引起大出血或颅神经麻痹等严重并发症。放射治疗：对垂体腺瘤是有一定效果的，它可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视野有所改进，但是不能根本治愈。晚期较大垂体瘤视神经受压较重，其血液供给非常差，放射治疗可能控制肿瘤的发展，对病人仍有一定好处。

被鉴定人因‘鞍区占位病变，垂体腺瘤’入住医方诊治，行经蝶内镜下垂体瘤切除术，术中见肿瘤约4*4*2.5cm，于鞍内向鞍上生长，血供丰富，难以完全刮除，于瘤内边刮取近全切除，瘤腔内填塞明胶海绵，外覆人工硬膜修补，康派特胶固定，带蒂鼻隔粘膜瓣填补鞍底，康派特胶固定，蝶窦内填塞少量明胶海绵，油纱碘仿填充双侧鼻腔，被鉴定人垂体腺瘤瘤体巨大，向鞍上生长，医方选择术式欠妥，存在不足。

被鉴定人于术后第9天突发头痛伴大汗、失神，经头颅MRI示：术区尚清亮。术后第12天上午11时突发意识丧失，血压160/90mmHg，持续约10分钟后症状有缓解，急查CT示鞍上池、左侧裂池、环池蛛网膜下腔出血。医方考虑颅内动脉瘤破裂出血与术区渗血待鉴别，但医方没有行CTA检查尽早明确诊断和相关处置防止发生意外。两天后被鉴定人突发致死性出血，根据临床表现不能排除与手术区邻近的大血管破裂出血有关，医方负有一定责任。

被鉴定人所患脑垂体瘤巨大，并向鞍上生长，手术难度大，危险性高，自身疾病的性质是被鉴定人损害后果的主要原因。

综合考虑，医方的过错与被鉴定人的损害后果之间有一定因果关系。”

鉴定意见为：“中国医学科学院肿瘤医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系”。

二原告、被告均对上述鉴定意见有异议。二原告认为鉴定意见认定被告存在的过错不全面，且责任比例过低，并申请鉴定人出庭质证。经本院通知，北京中衡司法鉴定所指派鉴定人周淑清、刘士琦到庭质证。二原告为此支出鉴定人出庭费2000元。二原告主要针对2016年5月4日戈某1进行了头颅MRI检查未发现问题，延误治疗；以及戈某1术后发生脑部出血问题要求鉴定人予以答复。鉴定人明确MRI检查考虑可能存在少量出血，原因考虑可能是血管痉挛造成的，所以不存在延误治疗；关于当日是否存在出血，是根据鉴定听证会与会专家意见及病历记录作出判断的。二原告还就术式选择、责任比例等问题询问鉴定人，鉴定人亦作出答复。被告另申请就医疗过错、因果关系及责任程度进行重新鉴定。

为证明医疗费主张，二原告提交了戈某1在被告处门诊收费票据2张，日期均为2016年4月8日，金额共计1632.04元，其中个人自付金额共计250.45元；住院收费票据1张，金额为39196.52元，其中个人自付金额为12127.52元。被告认可上述证据的真实性，但对门诊收费票据的关联性不予认可，并主张应以个人自付金额作为赔偿款项的计算基数。

为证明护理费主张，二原告提交了三替集团北京三替家政服务有限公司出具的发票1张，显示陪护费金额3120元；被告认可该证据的真实性，但对关联性不予认可，主张应有护理协议、护理医嘱、护理依据等予以佐证。

二原告就其主张的营养费、交通费、其他费用（受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等）未提交实际发生及金额的证据。

本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为查明被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与戈某1死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，本院委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出了鉴定意见，根据该鉴定意见，被告对戈某1的医疗行为存在过错，与戈某1死亡的损害后果之间存在次要因果关系。二原告对鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭质证。经鉴定人出庭答复，二原告仍坚持异议。被告亦不认可鉴定意见，申请重新鉴定。二原告、被告对鉴定意见虽仍有异议，但均未提交有效证据予以推翻；且被告的重新鉴定申请亦不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院不予准许。综上，本院采信北京中衡司法鉴定所的鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为30%，被告对二原告的合理主张应按该比例赔偿。

受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。二原告主张医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，本院予以支持，被告应按责任比例赔偿，医疗费中医保报销及此次住院前的部分除外，各项金额由本院根据证据核定。

关于护理费主张，戈某1病情危重，客观上存在护理的需要，对该项主张，本院结合案情及证据予以支持。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本院根据戈某1就医情况，对二原告的该项主张，酌情予以支持。关于营养费、其他费用（受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等）主张，二原告未举证证明该部分费用实际发生及金额，本院不予支持。

二原告主张精神损害抚慰金，有事实依据及法律依据，但主张金额过高，本院调整后予以支持。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

一、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明医疗费三千六百三十八元；

二、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明住院伙食补助费五百四十元；

三、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明护理费九百三十六元；

四、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明交通费五十元；

五、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明丧葬费一万三千八百七十一元；

六、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明死亡赔偿金三十七万四千四百三十六元；

七、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告阮**、原告戈明精神损害抚慰金三万元；

八、驳回原告阮**、原告戈明的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

司法鉴定费12000元，由原告阮**、原告戈明负担8400元（已交纳），由被告中国医学科学院肿瘤医院负担3600元（原告阮**、原告戈明已支付，被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内直接支付给原告阮**、原告戈明）。

鉴定人出庭费2000元，由原告阮**、原告戈明负担（已交纳）。

案件受理费11042元，由原告阮**、原告戈明负担3390元（已交纳），由被告中国医学科学院肿瘤医院负担7652元（原告阮**、原告戈明已交纳，被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后七日内直接支付给原告阮**、原告戈明）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。