(2015)海民初字第217*9号

原告：杨景园，女，1955年*月*日出生，汉族，无业，住山东省潍坊市寒亭区。

委托诉讼代理人：管**（杨景园之子），住北京市丰台区。

委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。

被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。

法定代表人：任*荃，院长。

委托诉讼代理人：贾*，北京市华卫律师事务所律师。

委托诉讼代理人：郝*玉，男，该单位医师，住单位宿舍。

原告杨景园诉被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨景园之委托诉讼代理人管**、朱丽华，被告301医院之委托诉讼代理人贾*、郝*玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

杨景园向本院提出诉讼请求，要求判令301医院赔偿：1、脑脊液漏：医疗费190789.98元，护理费5600元，住院伙食补助费2800元，营养费1400元，交通费1000元，住宿费3640元；2、右下肢瘫：医疗费264149.92元，护理费774800元，住院伙食补助费23000元，营养费58900元，交通费5000元，住宿费7020元，残疾赔偿金789218元，残疾辅助器具费13592元，后续治疗费249420元；3、精神损害抚慰金10万元；4、鉴定费、诉讼费由被告负担。事实和理由：2014年10月7日，杨景园因被301医院门诊诊断为“腰椎间盘突出”，而被收入骨科治疗。2014年10月10日，301医院为杨景园行“胸腰椎后路截骨矫形椎板切除椎管减压神经根深查髓摘除Cage植入钉棒系统内固定植骨融合术”，手术造成患者脑脊液漏，并进行二次“脑脊液漏修补术”。术后患者症状显著加重、目前被诊断为“腰骶丛神经病”等，目前患者仍在康复治疗中。杨景园认为，301医院存在违法诊疗规范，给患者造成二次手术等一系列过错，给患者造成极大精神、健康损害和物质损失。故诉至法院。

301医院辩称，不同意杨景园的诉讼请求。患者病情复杂，最终的结果不是301医院的诊疗行为导致的，301医院也进行了告知的义务。根据本案已有的鉴定意见，脑脊液漏认定301医院的责任是次要，右下肢是轻微责任。对杨景园主张的费用及责任比例301医院都不认可。脑脊液漏是术后并发症，右下肢应按照10%以下的比例认定。杨景园是农村户籍，其主张应按农民纯收入计算。杨景园按照城镇户口主张依据不足。精神损害抚慰金的主张过高。按照轻微责任，根据司法实践应为5000元。鉴定费是完成杨景园的举证义务，301医院对右下肢是轻微责任，杨景园要求301医院承担全部鉴定费依据不足，应按责任比例分摊。杨景园划分一、二项不正确。整个损害后果包括脑脊液漏和右下肢。治疗脑脊液漏的医药费大概花费了不到2万元，第一次手术治疗是右下肢瘫，对杨景园将右下肢瘫的费用计算在脑脊液漏里面不认可。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

杨景园于2014年10月7日至301医院治疗，诊断：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。2014年10月10日，301医院为杨景园行胸腰椎后路截骨矫形椎板切除椎管减压神经根探查髓核摘除Cage植入钉棒系统内固定植骨融合术。术后1周出现脑脊液漏于2014年10月23日行脑脊液漏硬膜修补术。2014年11月3日杨景园出院。2014年11月18日，杨景园再次入住301医院，入院后完善各项检查，给予营养神经、镇痛、改善微循环等药物治疗（患者拒服镇痛药物），行痛点阻滞治疗。于2014年11月28日出院。2015年4月18日，杨景园再次入住301医院，患者入院完善相应检查后于2015年4月22日请北京市专家会诊。会诊意见：诊断：①轴索损害的副肿瘤综合征；②非对称性多发性感觉运动神经病，腰骶丛神经病；处置措施：①七叶皂苷钠等神经营养治疗。②激素治疗。③行颈、胸椎平扫+增强MRI检查，双上肢、椎旁肌、颈长肌、胸锁乳突肌肌电图检查，核素骨扫描检查。④3-6个月随诊。目前病情趋于平稳，住院期间未发生院内感染及并发症。于2015年5月1日出院。2016年9月23日，杨景园入住潍坊市人民医院，于2016年10月19日出院。

在庭审过程中，经杨景园申请，本院委托北京明正司法鉴定中心就301医院对被鉴定人杨景园的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，与其损害后果之间是否具有因果关系及因果关系类型，伤残等级，护理期、营养期。该鉴定机构出具京正司鉴[2017]临医鉴字第73号司法鉴定意见书，分析说明记载：

(一)关于医方的医疗行为

1.2014年10月7日，被鉴定人杨景园以“腰痛20余年，腰痛加重伴右下肢2个月”为主诉，就诊于中国人民解放军总医院。医方根据患者主诉，经完善临床体格检查及相关辅助检查后，给予“腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，胸腰段退行性侧后凸”诊断成立，有手术适应症，无绝对禁忌症，选择全麻下行“腰椎后路椎板减压、椎间盘切除、cage植入、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。

2.被鉴定人杨景园既往存在淋巴瘤病史，2014年10月7日入院查体未发现相应阳性体征，医方于术前拟诊讨论中也对脊柱肿瘤进行了分析，虽然手术过程中未见肿瘤病变组织，但如将切除组织送病理检查，更有利于鉴别诊断。

3.术后被鉴定人出现脑脊液漏和感染的并发症，医方不论在无菌操作的哪个环节出现瑕疵，均存在未尽到高度注意义务的过错。

4.本案被鉴定人杨景园入院专科查体为轮椅推入病房，右下肢小腿肌肉，如胫前肌、胫后肌、伸趾肌等肌力均为III级。11月3日出院记录记载，术后双下肢运动、感觉正常。术后1个月出现右下肢肌力下降并逐渐加重，因此可以排除手术直接损伤神经的可能性。

5.被鉴定人既往存在淋巴瘤等疾病史，2014年11月3日从中国人民解放军总医院出院后2年左右于外院诊断为颅内淋巴瘤，在此期间进行了脑脊液、腰椎穿刺、PET/CT等检查，均未见明显异常。但术后1个月左右出现右下肢症状加重，不能完全排除术后感染、炎症刺激、纤维结缔组织增生对其产生一定的负面影响。

综上所述，考虑到术后脑脊液漏、感染属于可预见的、不能完全避免的并发症，医方于术前已将手术相关风险向患方进行了告知，并履行了签字认可程序。术后被鉴定人相继出现双侧基底节区腔隙性脑梗塞、右股骨颈骨折、颅内淋巴瘤等多种影响肢体功能的疾病，鉴定人经讨论后，综合分析认为：1.中国人民解放军总医院的诊疗行为与被鉴定人杨景园脑脊液漏并感染的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为次要。2.中国人民解放军总医院的诊疗行为与被鉴定人杨景园右下肢功能障碍症状加重的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为轻微。

（二）伤残等级、护理期、营养期

1.被鉴定人杨景园目前右下肢瘫（肌力2级以下），依据《人体损伤致残程度分级》(五部门联合公告，于2017年1月1日起施行)第5.5.16）条之规定，评定为五级伤残。

2.依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第10.8.2、A.5、A.7条之规定，护理期、营养期均评定至伤残鉴定前一日。

该鉴定机构出具鉴定意见：1.中国人民解放军总医院的诊疗行为与被鉴定人杨景园脑脊液漏并感染的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为次要。2、中国人民解放军总医院的诊疗行为与被鉴定人杨景园右下肢功能障碍症状加重的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为轻微。3.被鉴定人杨景园右下肢瘫构成五级伤残；4、被鉴定人杨景园护理期、营养期均评定至伤残鉴定前一日。

杨景园对该鉴定结论不认可，认为301医院没有告知杨景园要进行胸椎手术，故301医院应承担100%的责任。杨景园支付鉴定费32350元。

杨景园主张治疗脑脊液漏并感染的医药费为190789.98元，其中医保报销金额为41343.3元，实际花费金额为149446.68元；主张治疗右下肢功能障碍的医药费为264149.92元（寒亭社保中心处理合规医疗费用为232935.86元），根据寒亭区社保中心出具的报销情况说明，其中医疗保险及大病保险报销金额合计为132344.67元。

杨景园按照城镇标准主张残疾赔偿金（包括被扶养人生活费），提交了杨景园户口本，记载其为居民户口，提交了泰祥社区居委会的证明，证明其自2008年至今居住在泰祥花苑。杨景园主张被扶养人生活费，提交了潍坊市寒亭区x镇x村村民委员会的证明，内容为：我村居民彩某，其丈夫杨某五年前去世。彩某有子女五人，大儿子杨某1、二儿子杨某2、大女儿杨景园、二女儿杨某3、三女儿杨某4。彩某无外来收入。

杨景园主张住院伙食补助费，认为其住院天数共计258天，应按照每日100元标准计算。301医院对其中114天不持异议，认为其余天数为治疗其自身疾病所致。

杨景园主张残疾辅助器具费13592元，提交网上订单截图，证明其实际已花费金额为2840元。

本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。

现根据鉴定机关出具的鉴定意见可以认定301医院对杨景园脑脊液漏并感染的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为次要；对杨景园右下肢功能障碍症状加重的损害后果间存在因果关系，因果关系类型建议为轻微。本院根据上述鉴定意见并综合本案案情，认定301医院责任比例为25%。

就医疗费，根据杨景园提交的寒亭区新型农村合作医疗住院补偿单及寒亭区社保中心报销情况说明，本院认定治疗脑脊液漏并感染实际支出的医药费为149446.68元，治疗右下肢功能障碍实际支出的医药费为45647.81元。此外，杨景园还自费支出医药费3559.71元。上述医疗费共计198654.2元。杨景园主张的其他医疗费，未提交充分证据予以证明，本院不予支持。关于住院伙食补助费，杨景园主张住院天数共计258天，根据本院查明的事实，与本案病情有关的住院天数应为114天，本院据此确定住院伙食补助费金额。就护理费、营养费，本院将根据鉴定结论予以认定。就交通费、住宿费，主张过高，本院酌情予以认定。就残疾辅助器具费，杨景园实际支出2840元，对此本院予以支持，尚未发生的残疾辅助器具费及后续治疗费，杨景园可待实际发生时另行主张。就精神损害抚慰金，主张过高，本院酌情予以认定。就鉴定费本院根据鉴定结论及庭审情况由双方分担。经核实，杨景园损失为：医疗费198654.2元、住院伙食补助费11400元、交通费3000元、住宿费5000元、护理费120600元、营养费60300元、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）789218元、残疾辅助器具费2840元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费32350元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：

一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内向杨景园赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、护理费、营养费、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金共计327753.05元；

二、驳回杨景园的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

鉴定费32350元，由杨景园负担24262元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担8088元，均于本判决生效后七日内交纳。

案件受理费13408元（杨景园已预交25元），由杨景园负担10056元，由中国人民解放军总医院负担3352元，均于本判决生效后七日内交纳。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。